Traslado y Custodia de un documento singular: la historia clínica

Traslado y Custodia de un documento singular: la historia clínica

Medical concept

La singularidad documental de la historia clínica viene dada porque la comprensión de su naturaleza requiere conocimientos específicos de documentación sanitaria, no solo para garantizar su correcto archivado, sino para comprender su contenido plagado de terminología médica, normalmente codificada siguiendo clasificaciones como la CIE-9-MC o la CIE-10-ES. Además de ello, se trata de un documento con información sensible protegida por la Ley Orgánica de Protección de Datos española con el nivel alto de seguridad como le ocurre a  los datos relativos a afiliación sindical o religión. Por todo ello, conviene cumplir con una serie de recomendaciones para que el traslado de dicha documentación y su custodia definitiva no revele información relativa a la privacidad de las personas a las que pertenecen.

Lo primero que ha de hacerse ante un traslado es conocer la situación de partida, lo cual requerirá una o varias visitas al organismo público, normalmente un hospital o un centro gestor de atención primaria, que tenga la necesidad del traslado de las historias a otras dependencias. Entre laa razones de hacerlo estará el ahorro de espacio en la ubicación actual. En muchas ocasiones, aunque existan programas de historia clínica electrónica como Diraya (caso de Andalucía), los gerentes o personal sanitario responsable serán reticentes a expurgar las historias, a pesar de que la ley les ampare y dictamine exactamente los plazos temporales para hacerlo, por lo que la opción que nos queda sería la custodia definitiva.

Para llevar a cabo el almacenamiento de las historias se debe realizar de forma correcta el traslado de la documentación al nuevo edificio, aplicando medidas de conservación documental, y la documentación tendrá que clasificarse de forma que se pueda consultar la historia clínica en papel en cualquier momento, para casos como el requerimiento en un trámite legal o cuando la versión electrónica se encuentre incompleta.

El traslado debe realizarse en condiciones de seguridad, lo cual implica contar en la mayor parte de los casos con los servicios de una empresa especializada. Se debe garantizar la integridad física de la historia y que el contenido se muestre solo a las personas autorizadas. Los vehículos tendrán que tener GPS. La ordenación de las historias tendrá que permitir su sencilla localización por personal no especialista en el contenido de las mismas, lo cual incluye el uso de señaletica estandarizada en el nuevo sitio de almacenamiento.

La conservación exige la ubicación en un edificio aislado de otros edificios y disponer de medidas de seguridad física para evitar el deterioro de la documentación por incendios, inundaciones inesperadas o provocadas, como un plan de contingencias, alarmas, detectores de humo, elevación del primer nivel de estanterías, ausencia de instalaciones de agua corriente y condiciones de humedad y de temperatura adecuadas. Si lo que se pretende es la preservación a largo plazo, lo recomendable sería facilitar la consulta de las historias de forma telemática mediante su digitalización.

Una forma de garantizar la integridad de los documentos es permitir el acceso a los mismos, únicamente a personal autorizado, lo cual se consigue también con medidas de última generación como un sistema de acceso biométrico (recordemos el clásico cinematográfico Demolition Man), puertas con teclado de acceso y estanterías con llave. El acceso deberá regularlo el personal archivero encargado de gestionar la custodia, apoyándose en un registro informático o convencional, en el que quede constancia de la documentación consultada, así como la que sale y entra del archivo.

HSJ.ArchivoEl fondo, por tratarse de documentos de archivo, deberá gestionarse con metodología archivística, disponiendo las historias como mínimo en cajas de archivo definitivo debidamente etiquetadas para su correcta localización. El control de los fondos tendría que realizarse mediante una base de datos o sistema de gestión que como mínimo permita localizar cada caja bajo el criterio de su signatura topográfica. Cuando haya un expediente en préstamo se colocará un testigo (de forma similar a como lo haríamos en una biblioteca).

Finalmente, se podrían poner en práctica medidas de expurgo, previa consulta de la legislación específica de cada Comunidad Autónoma, que ayudarían a reducir el espacio para albergar las futuras historias clínicas que vendrían a ocupar un espacio físico finito. En todos los casos, la destrucción física de los documentos deberá hacerse de forma que el documento original no pueda ser reconstruido. La Norma UNE 15713 propone hasta 5 niveles de destrucción certificada en función del tipo de información que haya que eliminar. De cada proceso de expurgo se debe dejar constancia documental en un acta de expurgo. Legalmente, habrá que conservar como mínimo los informes clínicos de alta, las hojas de anamnesis y exploración física y las hojas de evolución de los episodios asistenciales de los que no exista informe de alta (tomando como referencia la legislación de las Islas Canarias).

Image credit | http://www.abc.es/Media/201304/22/historia_clinica–644×362.jpeg

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Adrián Macías

Project Manager at Epsilon Gestión Documental
Dirijo desde 2010 el blog Dokumentalistas.com, del cual soy co-fundador. Publico habitualmente en revistas científicas y ejerzo como docente y consultor independiente. Profesor en IEBS Business School de Contenidos Digitales. Soy responsable de proyectos en Epsilón Gestión Documental Epsilon Gestión Documental. Estoy interesado en la Gestión documental, la Digitalización, la Archivística y las Bibliotecas.

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